关于开展职工基本医疗保险大病保险工作的实施办法

泪随雪一起纷落

各有关单位：

根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）精神，为切实做好我市职工基本医疗保险大病保险工作，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，制定本实施办法。

一、基本原则

按照健全社会保障体系建设的要求，坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，在现行医保制度框架内，参保人员患大病、重病发生高额费用的情况下，主要对基本医疗保险待遇支付后需个人负担的基本医疗项目费用给予补助。

二、保障对象

职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人员。

三、筹资办法

我市职工医保大病保险（以下简称“大病保险”）资金按照每人每年60元的标准从职工医保救助基金历年累计结余中统一划拨,救助基金历年累计结余不足部分从基本医疗保险统筹基金历年结余中划拨。今后，根据大病保险工作实际开展情况进行调整筹资标准。

四、保障范围

大病保险保障范围：一是对基本项目补偿；二是对特大医疗费用再补助。

（一）基本项目补偿

大病保险保障的基本项目是指参保人员的住院医疗费用经基本医疗保险审核报销后，个人医保《目录》范围内的住院医疗费用负担超过一定标准进行补偿。包括符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》支付范围的医疗费用；符合基本医疗保险支付范围内住院特殊医用材料，2万元以上的特殊医用材料费用按70%进入基本项目补偿范围。

（二）特大医疗费用再补助

特大医疗费用再补助是指在基本项目补偿后，个人医保《目录》范围内住院医疗费用负担仍很重，对超过一定标准以上部分进行再次补助。

（三）以下医疗费用不纳入大病保险保障范围

门诊医疗费用和《社会保险法》规定的不纳入基本医疗保险支付范围的医疗费用；其他不符合我市职工医保规定的医疗费用。

五、保障水平

（一）基本项目补偿

设置起付标准、分段支付比例和最高支付补偿金额。起付标准目前暂定为20000元；分段支付比例为：个人医保《目录》范围内住院医疗费用负担超过20000元至100000元之间，补偿50%；超过100000元以上部分，补偿70%。一个结算年度基本项目实际最高补偿金额为10万元。以后根据大病保险工作实际开展情况和城镇职工年人均可支配收入变动情况逐步调整起付标准、分段支付比例和最高支付限额。

（二）特大医疗费用再补助

特大医疗费用起付标准暂定为30000元；在基本项目补偿后，除基本项目补偿起付标准外，个人医保《目录》范围内住院医疗费用负担超过30000元以上部分进行再次补助，补助比例为50%，最高补助标准暂定为20000元。

六、资金管理与经办服务

单独建立我市职工大病保险专用资金，设立专户管理，专款专用。市职工医疗保险基金管理中心承办大病保险具体业务经办服务。

大病保险保障范围和保障水平将根据基金的使用情况，由市人力资源和社会保障部门适时进行调整并公布。

大病保险年度按医保结算年度（每年8月1日至次年7月31日）计算，自2014年8月1日起实施，原金坛市职工基本医疗保险“二次医疗费用补偿制度”同时废止。

金坛市职工医疗保险制度改革领导小组

二○一四年十二月十九日

我爱哇哈哈

这么多密密麻麻的字，楼主能简单点说嘛

新月满西楼

最怕看这种全是小字的新闻